Nyt studie om LCHF og type 2 diabetes 

Indlæg skrevet af læge Tobias Schmidt Hansen & klinisk diætist Maria Felding

Et nyt dansk studie om en LCHF (Low Carb High Fat)-kost til type 2-diabetikere har ført til massiv dækning i de danske medier. 

 

Flere steder beskrives fundene som intet mindre end spektakulære, og i Politiken  beskrives studiet som værende et regulært nyrestød mod landets diabeteslæger.

Som det ofte sker, har mediedækningen af det nye studie været ret ensidig, hvorfor vi her vil forsøge at gennemgå studiet og den øvrige litteratur. For som vi skal se, er der på trods af dette nye studie stadig lang vej til, at LCHF kan anses som en effektiv og sikker behandling af type 2-diabetes – særligt på den lange bane.

 

Vi starter lige med at aflive de værste misforståelser fra mediedækningerne:

Studiet er ikke et nyrestød til Diabetesforeningen eller “diabeteslæger”, som de kalder det. Studiet bekræfter blot den eksisterende forskning, der viser, at fjerner man de fleste kulhydratkilder i kosten (inkl. sodavand, hvidt brød, kager, slik osv.), så taber folk sig og forbedrer deres blodsukkerværdier (måske netop pga. vægttabet).

Dette udsagn er en ret alvorlig misforståelse. Deltagere på LCHF-kosten har rigtig nok spist smør, men deres indtag af mættet fedt svarede til det gennemsnitlige indtag i Danmark (40 g dagligt vs. 39 g. dagligt). Så mht. mættet fedt så var deres kost hverken værre eller bedre end gennemsnitsdanskerens, og hvis den gennemsnitlige dansker begynder at spise mere smør eller andre kilder til mættet fedt, så vil der med god sandsynlighed være alvorlige konsekvenser i form af en endnu højere risiko for hjerte-kar-sygdomme grundet øget LDL-kolesterol. Dette gjorde sig også gældende i studiet, hvor LCHF-deltagernes LDL-kolesterol steg (sandsynligvis pga. det høje indtag af mættet fedt), hvilket kan få samme konsekvenser.

Fødevarestyrelsen har ingen kostpyramide, vi skal spise efter. Den omtalte kost- eller madpyramide blev lavet af FDB i 1976 (nu COOP). Det er næppe relevant.  Fødevarestyrelsens 7 kostråd er imidlertid relevante, og de er ikke “vendt på hovedet”, da LCHF stadig tager udgangspunkt i flere af dem (flere grøntsager, mere fisk, flere nødder, mindre sukker (inkl. slik, sodavand), færre raffinerede kulhydrater). 

 

 

Det nye danske studie

Dette nye danske studie er et randomiseret forsøg, hvor 165 personer med type-2 diabetes ved lodtrækning blev fordelt i to grupper med varierende indtag af kulhydrater og fedt. 

110 af forsøgspersonerne skulle spise en LCHF kost, hvor 50-60% af kalorierne kom fra fedt og under 20% måtte komme fra kulhydrater. De øvrige 55 deltagere skulle spise en HCLF (High Carb Low Fat) kost, hvor 50-60% af kalorierne skulle komme fra kulhydrater og 20-30% fra fedt (de skulle egentligt bare følge de daværende officielle retningslinjer fra Fødevarestyrelsen med normalt indhold af kulhydrat og lidt mindre fedt).

Formålet med studiet var at se på, om LCHF medførte metaboliske forbedringer i form af bedre blodsukkerkontrol, lavere kolesteroltal, vægttab, lavere taljemål og færre fedtaflejringer i leveren. Forsøgspersonerne skulle følge kostanbefalingerne i 6 måneder og blev fulgt i 9 måneder. De blev undersøgt ved starten af studiet samt efter 3, 6 og 9 måneder.

 

Hvad skulle forsøgspersonerne spise?

LCHF gruppen 

De blev bedt om at prioritere: 

– Fisk
– Æg
– Grøntsager (ikke rodfrugter)
– Mandler, nødder, kerner
– Kød (også det fedtholdige)
– Fedtstoffer (olivenolie, rapsolie, mayonnaise, aioli og smør)
– Mejeriprodukter (også de fedtholdige)

De blev bedt om at undgå:

– Sukker (både rent sukker og sodavand, kage, is, søde sager generelt)
– Brød
– Grødprodukter
– Kartofler, pasta og ris (heriblandt søde kartofler, chips m.v.)
– Ærter, majs og bælgfrugter
– Frugt (på nær kulhydratfattig frugt såsom brombær)
– Sødestoffer

 

HCLF gruppen
De blev bedt om at følge De officielle Kostråd (fra 2013, dvs. ikke de opdaterede fra 2021)

(kort opsummeret)

  1. Spis varieret
  2. Spist frugt og mange grøntsager
  3. Spis mere fisk 
  4. Vælg fuldkorn
  5. Vælg magert kød (max 500 g rødt kød om ugen)
  6. Vælg magre mejeriprodukter
  7. Spis mindre mættet fedt
  8. Spis mad med mindre salt
  9. Spis mad med mindre sukker
  10. Sluk tørsten i vand

 

Fulgte de kostanbefalingerne? 

Begge grupper spiste færre kalorier, hvilket ikke var hensigten med studiet. Derfor tabte de sig også.

LCHF gruppen fulgte den anbefalede fordeling af fedt, protein og kulhydrater (dvs. de fik mere fedt, færre kulhydrater, nogenlunde samme proteinindtag som før). De halverede deres indtag af sukker, men fik mere mættet fedt end anbefalet.

HCLF gruppen skulle følge de daværende officielle retningslinjer. Deres indtag af kulhydrat skulle øges lidt ift. deres normale indtag, hvilket de ikke gjorde. De spiste dog lidt mindre fedt og lidt mere protein, som anbefalet. De fik samme mængde sukker som før.

Der er ingen specifik information omkring, hvor meget hhv. kød, grøntsager, fuldkorn, bønner, frugt osv. deltagerne spiste, så kvaliteten af kosten kan der ikke siges noget om. 

 

 

Resultatet

Resultatet af undersøgelsen var, at de deltagere, der havde spist LCHF, havde klaret sig bedre efter 6 måneder, end de deltagere, der havde spist HCLF. 

Efter 6 mdr. sås: 

  • LCHF gruppen havde tabt sig 3,8 kg mere i gennemsnit (5,5 kg i alt) end HCLF-gruppen (1,7 kg i alt). LCHF tabte sig også mere omkring taljen. 
  • LCHF-gruppen havde større forbedringer af deres langtidsblodsukker (HBA1c) med et fald på 6 mmol/l mere end HCLF-gruppen 
  • LCHF-gruppen havde en forbedret insulinsensitivitet ift. HCLF-gruppen
  • LCHF-gruppen havde en øgning i LDL-kolesterol på 0,23 mmol/l. mens den faldt, med 0,15 mmol/l i HCLF-gruppen
  • LCHF-gruppen havde oplevet flest uønskede bivirkninger i form af forstoppelse, diarré, kvalme, træthed, hovedpine og svimmelhed

 

Af de øvrige resultater såsom blodtryk og fedtaflejringer i leveren var der ingen signifikante forskelle mellem grupperne.

Ved de opfølgende prøver, der blev taget efter 9 måneder, var den eneste statistiske signifikante forskel en bedre LDL-kolesterol hos dem, der havde spist HCLF, hvor deres LDL faktisk var faldet yderligere. Det vil sige, at der altså ikke længere var en tydelig forskel på de to gruppers metaboliske markører, hvilket nok primært skyldtes, at vægttabet og den bedre blodsukkerkontrol hos LCHF-gruppen var aftaget. 

Desværre nævner studiet ikke noget om, om hvorvidt forsøgspersonerne fortsatte med at spise LCHF efter 6 måneder. Derfor er det ikke muligt at sige, om den stigning af deres vægt og blodsukker, de oplevede ved opfølgning 3 måneder efter, afspejler den aftagende effekt af kostændringerne, eller om de er begyndt at spise deres normale kost igen.
Forskerne peger selv på, at det formentligt skyldes, at de er vendt tilbage til deres gamle kost. Men der er ingen kostregistreringer ved 9 mdr., der viser det. 

 

 

Hvorfor sås der forbedringer ved LCHF?

Det er velkendt, at man – i hvert fald på den korte bane –  taber sig på nærmest enhver restriktiv diæt. Hvis man får at vide, at man ikke må spise en stor gruppe fødevarer, så bliver det mere besværligt at spise, og så spiser man mindre. Det sker uagtet, om man forsøger at undgå kulhydrater eller fedt. Det er derfor heller ikke overraskende, at der her ses et anseelig vægttab hos gruppen, der skulle begrænse kulhydrater. Og netop vægttabet og særligt vægttab omkring taljen er formentlig den primære årsag til de observerede forbedringer. Når vægten falder, vil insulinsensitiviteten forbedres, og der vil ses en bedre blodsukkerkontrol.

Disse forbedringer kunne formentlig ses hos enhver forsøgsgruppe, der fik at vide, de skulle spise flere grøntsager og nødder og undgå højt forarbejdede kulhydratkilder som hvidt mel og sukkerrige fødevarer – og det er præcis, hvad LCHF -gruppen blev bedt om. Der er en  god chance for (jf senere), at der ville være observeret flere forbedringer særligt ift. kolesteroltal, hvis forsøgspersonerne udover at undgå raffinerede kulhydrater og spise flere grøntsager også havde spist mere frugt, fuldkorn og bælgfrugter og begrænset rødt kød og mættet fedt. 

 

Hvad fortæller den øvrige litteratur

Set i lyset af ovenstående er det heller ikke en nyhed, at kulhydratfattig kost fører til en forbedring af vægt og blodsukker hos personer med type 2-diabetes. Desværre viser den eksisterende forskning på området, at forbedringerne ikke ser ud til at vare ved. Det ses blandt andet i en stor meta-analyse fra 2020 Her gennemgik forskerne 37 studier, hvor personer med type-2 diabetes havde spist low carb (inkl. keto-kost). De fandt en samlet forbedring af HbA1c (langtidsblodsukker) efter 3 måneder – som dog forsvandt igen efter 6-12 måneder. Efter 24 måneder sås der en forværring i HbA1c. Samme analyse fandt også, at der typisk ses et vægttab i det første halve år på low carb – som også forsvinder igen.

Som forskerne bag metaanalysen skriver:  

Low-carbohydrate diets could have some minor effect on glucose control in the very short term, but they are not more effective than balanced diets, and possibly detrimental, in the longer term.” 

In conclusion, available evidence shows that the prescription of a low-carbohydrate diet in patients with type 2 diabetes produces small and transient reductions of body weight HbA1c, possibly inducing a deterioration of glucose control in the longer term.”

 

På baggrund af den nuværende forskning er det derfor begrænset, hvor meget det nye danske studie bidrager med, da det stadig ikke understøtter, at der er en langvarig positiv effekt. Af samme grund er det derfor utidigt at bruge dette studie som argument for, at LCHF nu burde anbefales til personer med type 2-diabetes. 

 

 

Er der risici ved LCHF?

Når der nu trods alt ser ud til i hvert fald at være kortvarige forbedringer i form af lavere vægt og deraf lavere blodsukker og insulinresistens ved at spise LCHF, så er det jo nærliggende at tænke, at det kunne være et forsøg værd, hvis man kæmpede med type 2-diabetes. Desværre ses også forværring af visse sundhedsparametre ved LCHF. Det er velkendt, at en LCHF kost øger LDL-kolesterol, præcis som det også sås i det danske studie. Det skyldes med god sandsynlighed det markant forøgede indtag af mættet fedt. I det danske studie sås en fordobling af indtaget af mættet fedt, dog fra et overraskende lavt udgangspunkt. Det steg fra ca. 12% af kalorieindtaget til 21%, hvilket er dobbelt så meget som Fødevarestyrelsen anbefaler og fire gang så meget som Den Amerikanske Hjerteforening anbefaler. Men det svarer som nævnt til gennemsnitsindtaget i Danmark (når det omregnes til gram). 

Et højt indhold af mættet fedt er stærkt forbundet med øget risiko for hjerte-kar-sygdom . Det må derfor anses som værende sandsynligt, at en LCHF-kost øger risikoen for hjertekarsygdomme, og dette er særligt problematisk for dem, som har type 2-diabetes, da de i forvejen er i øget risiko. Mættet fedt er heller ikke kun vist at være problematisk i forhold til hjertekarsygdomme. Et højt indtag er også forbundet med andre alvorlige sygdomme som eksempelvis demens og brystkræft.

Samlet set må det derfor vurderes, at der kan være en reel risiko for, at LCHF kan medføre alvorlige komplikationer på den lange bane. Derfor bør der, inden at LCHF kan anbefales, foreligge længerevarende studier, som med sikkerhed kan belyse, at en LCHF-kost til diabetikere ikke øger risikoen for hjertekarsygdomme eller andre alvorlige sygdomme.

 

 

Plantebaseret kost – et oplagt alternativ til LCHF

 

Hvis diabetikere ikke uden videre bør følge LCHF, hvad kunne så være en mere anbefalelsesværdig kost? Her vil vi argumentere for at se mere i retning af en generelt sundhedsfremmende kost og dernæst specifikt sammensat ud fra hvilke fødevarer, der ifølge forskningen er med til at forebygge udviklingen af type 2-diabetes. 

 

I 2022 udkom den nyeste konsesusudtalelse fra diabetesforskere, som er en rapport, hvor eksperter har gennemgået alt evidensen omkring ernæringsmæssig behandling af type 2 diabetes og vurderet, hvad der bør anbefales til denne patientgruppe. 

Der blev bl.a. opnået enighed om følgende:

“The risk of adverse events, including the potential to cause or exacerbate chronic disease and to increase cardiovascular risk, should influence the choice of diet as a primary intervention for remission of T2D”

“A very-low-carbohydrate diet can be associated with significant adverse events and cardiovascular risk that make this diet inadvisable for long-term remission of T2”

“Healthy, food-based dietary interventions (e.g., Mediterranean, DASH, whole-food plant-based diets) are preferable to calorie or isolated nutrient restriction (e.g., low carbohydrate, low fat, and high protein) for long-term (sustained) remission of T2D “

“Diet as a primary intervention for T2D is most effective in achieving remission when emphasizing whole, plant-based foods with minimal consumption of meat and other animal products”

Og deres resultat af review lød bl.a.:

diet as a primary intervention for T2D is most effective in achieving remission when emphasizing whole, plant-based foods with minimal consumption of meat and other animal products.”

 

Når der ses på forskningsresultaterne omkring plantebaseret kost og type 2-diabetes, er det ét af de spisemønstre, som forskerne kan blive enige om at anbefale. En plantebaseret kost er konsekvent forbundet med både lavere risiko for at udvikle type 2-diabetes  og at føre til en række positive forbedringer hos dem, som har fået sygdommen.  

Der er bl.a flere lavet flere randomiserede kliniske forsøg med en plantebaseret kost, der er sammenlignelige med det danske LCHF-studie. 

Særligt to fortjener her at blive fremhævet:

  • Et studie fra 2020 publiceret i JAMA viste, at 4 mdr. på en fedtfattig, rent plantebaseret kost førte til både vægttab, fald i langtidsblodsukker og fald i LDL hos type 2 diabetikere. Det interessante ved studiet var dog, at det viste, en plantebaseret kost kunne mindske fedtet inden i muskel- og levercellerne. Det er netop dette intracellulære fedt, som mistænkes at være én af de primære mekanismer bag insulinresistens og dermed type 2-diabetes. Det tyder på, at en plantebaseret kost her ikke blot forbedrede symptomerne, men hjalp på den underliggende årsag.
  • Et studie fra 2009, hvor forsøgsdeltagerne enten skulle skulle spise en fedtfattig plantebaseret kost eller følge kostrådene fra Den Amerikanske Diabetesforening i 17 måneder. Dem, der spiste plantebaseret, oplevede større vægttab, bedre blodsukkerkontrol og lavere kolesterolværdier, end dem der fulgte rådene fra Diabetesforeningen. Studiet er interessant, fordi det viser langtidsholdbare ændringer, og fordi det sammenligner en plantebaseret kost med en anden anerkendt “diabeteskost”.

Ovenstående taget i betragtning er det heller ikke overraskende, at en bare 3 måneder gammel dansk meta-analyse fra Steno Diabetes Center fandt, at at en vegansk kost kost var en effektiv strategi til at opnå vægttab og bedre blodsukkerkontrol hos personer med type 2-diabetes. Desværre fandt denne analyse ikke vej til medierne. 

 

Sidst man ikke mindst viser en nylig systematisk gennemgang af forskningen fra 2020, at en plantebaseret kost også kan føre til bedring af den neuropati (smerter og føleforstyrrelser), som rigtig mange diabetikere døjer med

 

 

 

Diabetikere bør ikke være bange for kulhydrater

Vi kan sagtens forstå, at det kan være meget forvirrende, når der kommer et nyt studie, som umiddelbart lyder som om, det går stik imod de nuværende kostråd. Ligesom vi også godt kan forstå, at mange diabetikere er blevet nervøse for at spise kulhydrater. 

Det er altid tillokkende at forsimple en kompliceret problemstilling ved at udnævne én årsag til problemet, og her er det helt forståeligt, at kulhydrater udnævnes som “problemet”.  For kulhydrater øger jo ganske rigtigt blodsukkeret, hvilket er det, lægen måler i en blodprøve for at se, om ens diabetes er blevet værre eller bedre (eller rettere – lægen måler langtidsblodsukkeret for at vurdere blodsukkeret over tid). Her er det dog vigtigt at holde sig for øje, at der er stor forskel på de forskellige kulhydraters effekt på blodsukkeret (og på sundheden). Dernæst kan man ikke vurdere en kosts eller en fødevarers sundhedseffekt alene ud fra dens effekt på blodsukkeret. For igen – som studiet viste – ens blodsukker kan godt falde, samtidig med at andre parametre forværres såsom ens LDL-kolesterol. Ideelt skal samtlige parametre forbedres, så man ikke prøver at behandle én sygdom på en måde, der kan øge risikoen for en anden. 

Vi må også gøre det helt klart, at forskningen ikke understøtter, at et lavere kulhydratindtag er forbundet med lavere risiko for udvikling af type 2-diabetes. Faktisk ses den laveste risiko ved et indtag på ca. 50 E%  (svarende til kulhydratindholdet i en almindelig dansk kost). Noget, der kan overraske mange, er at mange kulhydratrige fødevarer er tæt forbundet med en lavere risiko for at udvikle type-2 diabetes. Særligt fuldkorn virker beskyttende og dem, der spiser mest fuldkorn, har vist at have ca. 30 % lavere risiko for type-2 diabetes end dem, der spiser mindst fuldkorn

Et højt frugtindtag er også forbundet med lavere risiko for type 2-diabetes (ja – på trods af frugtsukkeret). Et højere indtag af frugt er ikke mindst vigtigt, når man allerede har fået diabetes, da mere frugt er forbundet med lavere risiko for diabetiske senkomplikationer.

Så på trods af, at kulhydrater medfører en kortvarig øgning af blodsukkeret, så viser forskningen helt tydeligt, at de ikke er årsagen til type 2-diabetes. Årsagen til at, man udvikler type-2 diabetes er noget mere komplekst. Det har vi skrevet meget mere om her (Den plantebaserede kost)

Hvad angår hvilke fødevarer, der er forbundet med øget risiko, er det ikke så komplekst – her er forskningen ret konsekvent. Mange ville nok tro, at det var så noget som slik og sodavand, der ville øge risikoen mest, men det er det faktisk ikke. Det er bacon. Og hot dogs. Det er altså især forarbejdet kød (kødpålæg m.v.), og dernæst rødt kød, kød generelt – og så pommes frites.
Ifølge en nylig metaanalyse fra 2020 vil bare to stykker bacon om dagen fordoble ens risiko for at udvikle type 2-diabetes. Det er desværre vores erfaring, at det er meget få danskere, der er klar over disse sammenhænge. 

 

 

Kort og godt

 

Det er klart anbefalelsesværdigt for diabetikere, såvel som de fleste andre, at så vidt muligt prioritere uraffinerede fødevarer over de raffinerede og ultraforarbejdede kulhydratrige fødevarer (dvs. fuldkorn over hvidt brød, frugt over slik osv.). For ikke alene har de ultraforarbejdede, raffinerede fødevarer en uhensigtsmæssig effekt på blodsukkeret, de øger også risikoen for vægtøgning, som i sig selv øger risikoen for type-2 diabetes. 

Der skal dog foreligge helt ekstraordinær solid forskning, før det kan anbefales personer med type 2-diabetes eller for den sags skyld nogen andre, at undgå veletablerede sunde fødevarer, som frugter, bælgfrugter og fuldkorn. Særligt fuldkorn, da det ifølge Global Burden Disease-analyse, er danskernes lave indtag af fuldkorn, som er den kostfaktor, der bidrager mest til for tidlige dødsfald.

Hverken det omtalte nye studie eller den øvrige litteratur er tilnærmelsesvis overbevisende nok til, at LCHF nu kan anbefales til personer med type 2-diabetes. Det er ikke vist, at det har nogen gavnlige effekter på den lange bane, eller at det er sikkert, da det øger LDL-kolesterol.

Så status er stadig den samme. Et spisemønster, der overvejende består af uforarbejdede planter inklusiv frugt, bælgfrugter og fuldkorn, bør være den anbefalede kost til personer med type 2-diabetes.