Artikel af Maria Felding for Lægemagasinet december, 2020
Originalartikel ses her (s.24-27) 

Derfor bør vi opfordre danskerne til at spise mere frugt

9 ud af 10 danskerne spiser mindre frugt, end de 300 g. dagligt Fødevarestyrelsen anbefaler.  (1) Faktisk viste den seneste undersøgelse, at indtaget er så lavt som 190 g. dagligt, og dette er inklusiv marmelade og dåsefrugt. (2)

Der kan være mange årsager til, at frugtindtaget er lavt – men den grund, jeg oftest hører fra mine patienter, er, at de er af den overbevisning, at frugt netop bør begrænses. Desværre forbindes frugt oftere med ”for meget frugtsukker”, ”ustabilt blodsukker” eller vægtøgning end med noget faktuelt – såsom lavere sygdomsrisiko. Dette er nok en af de mest sundhedsskadelige misforståelser om kost, vi har, idet forskningen viser, at et lavt indtag af frugt kan være et større og mere seriøst globalt problem end tidligere antaget. (3)

Frugt og livsstilssygdomme

Den største beskyttende effekt af frugt (og grønt) synes at ses ift. hjerte-kar-sygdom. (4) Dernæst er mere frugt (og grønt) i kosten associeret med lavere risiko for overvægt, type 2 diabetes, flere former for cancer, en beskyttende effekt over for gastro-intestinale sygdomme, øjensygdomme, demens, en lindrende effekt på astma og KOL, en positiv effekt på BMD hos børn og voksne m.v  (5-9).

Ifølge et systematisk review og metaanalyse ses følgende risikoreduktioner for hver 200 g. ekstra frugt, grønt eller en kombination i kosten; 8-16 % for koronar hjertesygdom, 8-13 % for hjerte-kar-sygdom, 13-18 % for apopleksi, 3-4 % for cancer og 10-15 % for dødelighed af enhver årsag (10). Der sås risikoreduktioner ved indtag op til 800 g. dagligt (600 g. for cancer). Såfremt disse associationer er kausale estimeres, at hhv. 5,6 og 7,8 millioner for tidlige dødsfald på globalt plan skyldtes et frugt- og grøntindtag under hhv. 500 og 800 g. dagligt alene i 2013 (11).

I et stort studie fra Kina med godt 0,5 mio. deltagere sås en 28 % lavere dødelighed fra enhver årsag for hver 100 g. ekstra frugt i kosten. Ifølge forskerne kan 9,4 % af alle dødsfald mellem 35-79 år tillægges et lavt indtag af frugt, hvis disse associationer er kausale. (12)

Et lavt indtag af frugt har vist at være er en af de største kostmæssige risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom.(13) Frugt menes at kunne virke forebyggende bl.a. ved at beskytte endotelfunktionen, bedre lipidprofil, nedsætte blodtryk, hæmme blodpladeaggregering samt reducere oxidativt stress og inflammation. (14)

Den lavere risiko for hjerte-kar-sygdomme er ikke mindst vigtig for diabetikere, idet dét er den hyppigste dødsårsag hos denne patientgruppe (15) Frugt er altså en vigtig del af en diabeteskost og ligeledes i profylaksen, idet et højere indtag af frugt (men ikke frugtjuice) er associeret med lavere risiko for udvikling af type 2 diabetes (16-19).
Diabetikere med et højere indtag af frugt har ligeledes vist at have lavere risiko for diabetiske senkomplikationer. (20, 21)
Frugt er modsat den gængse opfattelse ikke forbundet med højere HbA1c, ej heller hos diabetikere (22-27)

Frugt og kropsvægt

Forskningen finder konsekvent, at en øgning i indtaget af frugt er associeret med lavere risiko for vægtøgning og overvægt (28-32).
På trods af frugts indhold af simple sukkerarter er kalorietætheden lav med et indhold på ca. 50 kcal/100 g. (30-90 kcal/100 g.). Det er ikke meget mere end grøntsager. Den lave kalorietæthed kombineret med det relativt høje fiberindhold gør frugt særlig fordelagtigt ved vægttab. Æbler, appelsiner og vindruer har vist at rangere blandt de allermest mættende fødevarer. (33)
En mere indirekte negativ effekt på energibalancen er, når frugt indgår som mellemmåltider, og erstatter de salt-og sukkerige snacks, der ofte indtages her. Selv hvis kalorieindtaget fra de to former for mellemmåltider er ens, indtages færre kalorier til det efterfølgende måltid, hvis mellemmåltidet består af frugt (34, 35)

Kan frugt have negative kalorier?

I et forsøg, hvor 266 g. æble (ca. 130 kcal) blev givet til 58 normalvægtige forsøgspersoner ca. 15 min. inden et ad libitum testmåltid, sås, at forsøgspersonerne i gennemsnit indtog 315 kcal færre kalorier til testmåltidet, end hvis ikke de havde spist æbler inden (36).  Mere frugt før et hovedmåltid kan altså betyde, at man ikke blot spiser tilsvarende færre kalorier til hovedmåltidet, men at man spiser endnu færre kalorier end frugten indeholdt. Hermed kan frugt spist før et hovedmåltid have så at sige ”negative kalorier.

“Spis mere frugt” er et af de vigtigste kostråd for at forebygge dødsfald på globalt plan

Ifølge Global Burden of Disease projektet – det største og mest omfattende epidemiologiske observationsstudie til dato – er en uhensigtsmæssig kost den største årsag til tab af leveår på globalt plan. Én af de største kostmæssige risikofaktorer er et lavt indtag af frugt, kun overgået af et højt indtag af salt og et lavt indtag af fuldkorn (37).

Mange årsager til frugts sundhedsfremmende effekt

Årsagerne til frugts gavnlige virkninger er mange. Frugt er både en kilde til vitaminer, mineraler og kostfibre, men der er derudover identificeret op mod 5000 bioaktive stoffer i frugt (og grøntsager), hvoraf mange har vist at have en sundhedsfremmende effekt (38)..

Øget indtag af kostfibre bedrer blodglucoseniveau, insulinsensitivitet, binder og øger udskillelsen galdesure salte, nedsætter kolesteroltal, virker præbiotisk og øger produktionen af kortkædede fedtsyrer, nedsætter energiindtaget, binder carcinogener, bedrer immunfunktionen m.v. (39,40)

Af de bioaktive stoffer er polyfenolerne og carotenoiderne de mest undersøgte. De virker bl.a. antiinflammatoriske og har antioxidant virkning (41,42) og kan herigennem nedsætte inflammation og også oxidativt stress, som menes at være en af de primære årsagsmekanismer bag bl.a. insulinresistens, dysfunktion af beta-celler og endotelet, hvilket med tiden kan føre til type 2 diabetes og hjerte-kar-sygdom (43). Det ses, at et højt indtag af flavonoider (en undergruppe af polyfenolerne) er associeret med lavere risiko for hjerte-kar-sygdom og dødelighed fra enhver årsag (44).

Specifikke polyfenoler, der bl.a. findes i frugt, har dernæst vist at have evnen til at kunne blokere eller svække flere af de processer, der er kendetegnet ved udvikling af kræft såsom at hæmme celledeling, inflammation, apoptose, invasion og spredning (45).

Fibre i frugt kan reducere energiindtaget og bedre mikrobiotaen
Fibre fra frugt såsom pektin danner en viskøs gelélignende masse, hvilket udover at forsinke ventrikeltømningen reducerer aktiviteten af de nærings-spaltende enzymer. Fibrene gør, at makronæringsstofferne nedbrydes og absorberes langsommere, fordi de indkapsles i fibermassen og derved besværliggøres interaktionen mellem dem og de tilhørende enzymer og galdesalte. Idet fordøjelsen og absorptionshastigheden forlænges, øges udskillelsen af mæthedssignaler. Selve absorptionen hæmmes ligeledes, hvilket reducerer energioptagelsen fra maden.Samlet set gør dette, at fiberrige fødevarer kan føre til længerevarende mæthedssignaler samt nedsætte optagelsen af energiholdige næringsstoffer, som begge reducerer energiindtaget (46,47)

Fibrenes præbiotiske virkning har mange sundhedsfordele. (48) Frugtfibre og særligt pektin, som udgør ca. 35 % af frugts fiberindhold, kan hjælpe med at genoprette mikrobiotaen mod en mere antiinflammatorisk profil, bl.a. ved at øges Bacteroidetes/Firmicutes ratio, forbedre tarmbarrierens integritet og funktion, øge butyratproduktion og nedsætte væksten af patogener (49).

Øget butyratniveau er den primære energikilde for colonocytterne og er nødvendig for at bevare tarmmembranens beskyttende funktion og for at sænke pH-værdien i colon, hvilket hæmmer patogene bakteriers vækst.

Balancen mellem de to phyla Bacteroidetes og Firmicutes har tidligere været omtalt som en vigtig markør for fedme og højere BMI, idet en lavere Bacteroidetes:Firmicutes ratio har vist at have en negativ korrelation med BMI (50). Et nyere review finder dog, at denne association ikke er overbevisende (51).

Polyfenoler og fibre i frugt kan reducere postprandial insulin- og blodglucose
Et RCT har fundet, at et kulhydratrigt måltid, der inkluderer frugt, reducerer glucoserespons med 18% ift. nær samme måltid med lavt frugtindhold (330 g. frugt vs. 50 g, ) hos type 2 diabetikere (52). Et andet RCT har vist, at tilføjelsen af bær-puré til hvidt brød reducerer postprandialt insulin signifikant sammenlignet med hvidt brød uden bærpuré (53).
Ved at nedsætte ventrikeltømningen, og øge viskositeten i gastro-intestinalkanalen kan frugtfibrene forsinke og hæmme optagelsen af glucose (54). Men den lavere insulin- og blodglucoserespons synes at skyldes mere end blot fiberindholdet i frugt. Sammenlignet med sukker-vand, har både blendede blåbær og blåbærsaft vist at reducere glucose- og insulinudskillelse, frie fedtsyrer i blodet og postprandialt hypoglykæmi (55). Saften fra bærrene indeholder ikke kostfibre, men har stadig et tilsvarende rigt indhold af plantekemikalier (56), som kan hæmme transporten af sukker gennem tarmvæggen til blodbanen og på den måde blokere for noget af optagelsen (57,58) Bærs indhold af organiske syrer kan også have haft indvirkning på blodglucoseresponset (59).

t frugt kan beskytte blodkarrene og derved muligvis reducere risikoen for diabetiske senkomplikationer skyldes sandsynligvis en kombination af frugts indhold af fibre, mineraler (såsom kalium) og polyfenoler, der sammen virker beskyttende på karrene som beskrevet ved hjerte-kar-sygdom (60).  Dernæst kan fibrene og polyfenolerne bl.a. via deres indvirkning på blodglucosen og ved at modvirke frie radikaler nedsætte oxidativt stress og dannelsen af advanced glycation endproducts i karrene. Begge spiller en vigtig rolle i patogenesen af diabetiske senkomplikationer (61,62).

Mange ønsker at spise mere frugt

Forskningen om frugts sundhedsfordele gør det helt essentielt, at alle danskere ved, at frugt bør fylde betydeligt mere i kosten end er tilfældet i dag. Generelt er danskerne ikke gode til at følge kostanbefalingerne, men i modsætning til råd om f.eks. salt, alkohol og mættet fedt, er det min erfaring, at danskerne er gode til at følge råd om frugt – hvis de altså får og forstår rådet. Mange ønsker faktisk netop at ”få lov” til at spise mere frugt, men begrænser det bevidst grundet en misforstået overbevisning om, at frugt ikke er sundt.
Har man hørt noget ofte nok, er det svært ikke at lade sig påvirke af det, og derfor kan frugtmyterne være svære at overdøve. Men forskningen om frugts sundhedsfordele er overbevisende, og siden frugt i øvrigt er vellidt og en let-tilgængelig fødevare, der ikke kræver viden om tilberedning, er ”spis mere frugt” på mange måder en realistisk anbefaling.
For at rådet skal kunne lykkes i praksis kræver det dog, at danskerne begynder at forbinde frugt med sundhedsfordele såsom lavere vægt, lavere sygdomsrisiko eller længere levetid i stedet for frugtsukker, ”ustabilt blodsukker” og vægtøgning. Dette har vi som sundhedsprofessionelle heldigvis stor indflydelse på.